Questionario auto parte 2

Questionario anamnestico

Lo scopo del presente questionario è quello di aiutarci ad avere un quadro completo della situazione. Le chiediamo di rispondere nel modo più completo che le è possibile, così da facilitare il percorso di valutazione che svolgeremo insieme. Nel caso non desideri rispondere a qualche domanda, può scrivere “non desidero rispondere” e lo approfondiremo in seduta.

Nome e cognome^*

Ha trascorso tutta l’infanzia e l’adolescenza con entrambi i genitori?

1 Sì

2 No, ho trascorso parte di questo periodo senza uno dei genitori

3 No, ho trascorso tutta l’infanzia e l’adolescenza senza uno o entrambi i genitori

(Solo per chi ha trascorso l’infanzia e l’adolescenza con i suoi genitori)
Spieghi come erano i rapporti tra i suoi genitori:

1 Molto buoni, c’era un clima affettuoso, caldo e sereno

2 Buoni, abbastanza sereni ed improntati all’affetto e alla comprensione

3 Discreti

4 Non buoni, c’erano poco affetto e frequenti contrasti

5 Pessimi, non c’era amore ma litigi e incomprensioni

6 Non so rispondere a questa domanda

(Solo per chi non ha trascorso l’infanzia e l’adolescenza con entrambi i genitori)
Spieghi perché non ha trascorso l’intera infanzia e l’adolescenza con entrambi i genitori

1 Morte di uno dei genitori

2 Morte di entrambi i genitori

3 Separazione

4 Assenza per motivi di lavoro o per emigrazione

5 Sono stato adottato/a

Altro:

Ha fratelli e/o sorelle?

1 Sì

2 No

(Solo per chi ha risposto di avere fratelli e/o sorelle)
Indichi quanti/e fratelli/sorelle ha e la loro età:

Altre persone, oltre ai genitori, hanno avuto un ruolo importante nella sua educazione?

1 Sì

2 No

Se sì, indichi quali:

(può dare una o più risposte)

1 Nonni

2 Zii

3 Fratelli/sorelle

4 Altri parenti

5 Amici di famiglia

6 Insegnanti o educatori

Altro:

In generale come valuta l’educazione che ha ricevuto dai suoi genitori? Da mia madre:

1 Buonissima

2 Buona

3 Discreta

4 Insufficiente

In generale come valuta l’educazione che ha ricevuto dai suoi genitori? Da mio padre:

1 Buonissima

2 Buona

3 Discreta

4 Insufficiente

Indichi come sono in quest’ultimo periodo i rapporti tra lei e i suoi genitori:

(può dare una o più risposte)

1 Buoni, c’è affetto, comprensione e abbastanza serenità

2 Discreti, su alcuni punti c’è poca comprensione e si litiga, potrebbe esserci più affetto

3 Cattivi, ci sono frequenti litigi e incomprensioni

4 Non ho praticamente più contatti con i genitori o i fratelli

5 Non ho genitori o fratelli viventi

(Solo per chi ha risposto di avere fratelli e/o sorelle)
Indichi come sono in quest’ultimo periodo i rapporti tra lei e i/le suoi/e fratelli/sorelle:

(Può dare una o più risposte)

1 Buoni, c’è affetto, comprensione e abbastanza serenità

2 Discreti, su alcuni punti c’è poca comprensione e si litiga, potrebbe esserci più affetto

3 Cattivi, ci sono frequenti litigi e incomprensioni

4 Non ho praticamente più contatti con i genitori o i fratelli

5 Non ho genitori o fratelli viventi

Alcune domande che seguiranno possono risultare imbarazzanti. La preghiamo di rispondere lo stesso con sincerità, piuttosto che dare risposte inesatte o reticenti.
Lasci in bianco quelle domande a cui le riesce difficile dare una risposta. Una maggiore conoscenza
delle sue abitudini, dei suoi problemi quotidiani, delle sue esperienze affettive e sessuali è molto
utile per la comprensione della sua condizione psicologica.

Con chi vive attualmente?

Lei è sposato/a fidanzato/a o comunque ha una relazione affettiva importante e stabile?

1 Sì, sono sposato/a

2 Sì, sono fidanzato/a (ho una relazione affettiva importante e stabile)

3 No

Se sì, valuti la qualità di questa relazione:

1 Molto buona, affettuosa, calda e serena

2 Buona, abbastanza serena e affettuosa, non ci sono liti importanti

3 Discreta, su alcune cose c’è incomprensione, potrebbe esserci più affetto

4 Affettuosa ma con tanti contrasti

5 Non buona, c’è poco affetto e frequenti contrasti

6 Pessima, non c’è amore ma solo litigi e incomprensioni

Indichi se ha altre relazioni sentimentali e/o sessuali (non considerando la relazione a cui si
è fatto riferimento)

1 Sì, ho una relazione importante che dura da tempo

2 Sì, ho una relazione importante che dura da breve tempo

3 Sì ma di nessuna importanza

4 Sì, occasionalmente ho qualche “avventura sentimentale”

5 No

Fornisca informazioni circa la sua vita sessuale:

(Può dare una o più risposte)

1 Non ho mai avuto alcuna esperienza sessuale completa

2 Attualmente non ho nessuna attività sessuale

3 La mia vita sessuale si limita alla masturbazione

4 Ho solo rapporti sessuali saltuari

5 Ho rapporti sessuali con sufficiente regolarità

Nella sua attività sessuale ha problemi o disturbi?

(Può dare una o più risposte)

1 I miei rapporti sessuali sono troppo brevi

2 Eiaculazione precoce

3 Impotenza/vaginismo

4 Diminuzione del desiderio sessuale

5 Disinteresse per il partner

6 Trovo sgradevoli alcune richieste sessuali del mio partner

7 Il mio partner non mi soddisfa sessualmente

8 Non provo alcun piacere durante il rapporto sessuale

9 Il pensiero di rapporti sessuali mi dà fastidio

10 Provo forti dolori durante il rapporto sessuale

11 Nessun disturbo

Ha mai avuto esperienze di aborto?

1 Sì

2 No

Quanto è soddisfatto/a delle sue relazioni sociali attuali?

1 Per nulla

2 Poco

3 Abbastanza

4 Molto

5 Moltissimo

Quanto era soddisfatto/a delle sue relazioni sociali durante l’infanzia?

1 Per nulla

2 Poco

3 Abbastanza

4 Molto

5 Moltissimo

Indichi che tipo di lavoro svolge

(Solo per chi svolge un’attività lavorativa)

Il suo lavoro attuale la soddisfa?

(Solo per chi svolge un’attività lavorativa)

1 Per nulla

2 Poco

3 Abbastanza

4 Molto

5 Moltissimo

Descriva i suoi rapporti con le persone che lavorano con Lei:

(Può dare una o più risposte)
(Solo per chi svolge un’attività lavorativa)

1 Il mio lavoro non comporta di solito rapporti con altre persone

2 Non vado proprio d’accordo con alcune persone

3 Sul lavoro ho frequenti contrasti e discussioni

4 Sul lavoro i rapporti con gli altri sono spesso per me fonte di tensione e ansia

5 Sul lavoro cerco di mantenermi in disparte ed evito i rapporti con gli altri

6 Vado d’accordo con le persone con cui lavoro

Fornisca alcune informazioni su eventuali problemi di tipo economico:

(Può dare una o più risposte)

1 Attualmente ho gravi preoccupazioni e debiti

2 Attualmente devo stare attento alle spese e limitarmi

3 Attualmente sono abbastanza tranquillo da un punto di vista economico

4 Attualmente ho buone disponibilità economiche

Nel passato

(Può dare una o più risposte)

1 Ho avuto difficoltà economiche perché ero rimasto/a senza lavoro

2 Ho cambiato spesso lavoro

3 Ho attraversato difficili momenti economici

4 Non ho mai avuto gravi difficoltà economiche

Pratica qualche sport?

1 Sì

2 No

Elenchi i suoi 5 passatempi preferiti:

Negli ultimi 12 mesi ci sono stati cambiamenti rilevanti nella sua vita?

(Se sì, li descriva brevemente)

Ha avuto guai con la giustizia?

1 Sì

2 No

Ha l’abitudine di fumare?

1 Sì

2 No

Ha l’abitudine di bere caffeina o teina?

1 Sì

2 No

Ha l’abitudine di bere vino o alcolici?

1 Sì, mi capita spesso di bere eccessivamente e di ubriacarmi

2 Sì, ogni tanto bevo troppo e mi succede di ubriacarmi

3 Sì, ogni tanto bevo troppo ma senza arrivare ad ubriacarmi

4 Sì, bevo d’abitudine anche fuori pasto ma con moderazione

5 Sì ma in genere bevo solo ai pasti

6 Ora no ma in passato bevevo

7 No, sono astemio/a o bevo solo in occasioni particolari

Fa uso di droghe leggere, come marijuana o hashish?

1 No, mai

2 Attualmente no ma in passato ne ho fatto uso

3 Sì, le ho provate qualche volta

4 Sì, occasionalmente

5 Sì, abbastanza spesso

6 Sì, abitualmente

Fa uso di droghe pesanti, come anfetamine, eroine, cocaina?

1 No, mai

2 Attualmente no ma in passato ne ho fatto uso

3 Sì, le ho provate qualche volta

4 Sì, occasionalmente

5 Sì, abbastanza spesso

6 Sì, abitualmente

Ha un appetito che definirebbe regolare?

1 Sì

2 No

Fornisca qualche informazione sulle sue abitudini alimentari:

(Può dare una o più risposte)

1 Mangio spesso fuori pasto

2 Mangio in fretta e finisco sempre prima degli altri

3 Nella giornata lavorativa riservo solo una breve interruzione per il pasto

4 Mi sono più volte proposto/a di mangiare meno per ridurre il mio peso

5 Mangio in continuazione quando sono stanco/a o nervoso/a

6 Mangio pochissimo quando sono stanco/a o nervoso/a perché mi si chiude lo stomaco

7 Abitualmente faccio colazione e i pasti principali

8 Mangio troppo, ho sempre molto appetito

9 Mangio poco, non ho mai appetito

10 Ho tentato di seguire o rispettare una dieta senza riuscirci

Fornisca qualche informazione sul suo sonno:

(Può indicare una o più risposte)

1 Abitualmente dormo meno di sei ore per notte

2 Pur dormendo più di sei ore per notte, alla mattina non mi risveglio riposato

3 Abitualmente dormo bene e mi sveglio riposato

Fornisca qualche informazione su eventuali problemi di sonno che incontra in questo
periodo:

(Può indicare una o più risposte)

1 Impiego più di 30 minuti per prendere sonno

2 Mi risveglio una o più volte nel corso della notte e ho difficoltà a riaddomentarmi

3 Mi sveglio molto presto alla mattina e non riesco a riprendere sonno

4 Mi sveglio durante la notte con incubi, sogni o sensazioni sgradevoli

5 Ricorro ai sonniferi per dormire

Ha dei tic in questo periodo?

1 Mai

2 Talvolta

3 Spesso

4 Sempre

Nella sua vita ha avuto una o più esperienze che lei giudica particolarmente negative o traumatiche?

1 Sì

2 No

Se vuole, provi a descriverle brevemente:

Ha frequenti sbalzi di umore?

1 Sì

2 No

Ha mai tentato il suicidio?

1 No, mai

2 No, ma ci ho pensato più volte

3 No, ma ci sono stato molto vicino/a

4 Sì, una sola volta

5 Sì, più volte

Indichi le malattie fisiche di cui soffre attualmente ed elenchi le medicine che sta prendendo per queste malattie:

Ha problemi di dolore fisico che la limitano nella sua vita quotidiana?

1 Sì

2 No

Se sì, indichi quali:

Valuti la gravità dei suoi ATTUALI problemi psicologici:

1 Non ho problemi psicologici

2 Ho problemi lievi

3 Ho problemi moderati

4 Ho problemi gravi

5 Ho problemi gravissimi

Descriva brevemente con parole sue i problemi psicologici che attualmente le creano disagi e quando sono iniziati:

Ha avuto ricoveri per problemi psicologici o psichiatrici?

1 Sì

2 No

In passato ha fatto visite psicologiche o psichiatriche?

1 Sì

2 No

Ha intrapreso in passato trattamenti psicologici o psicoterapie?

1 Sì

2 No

Se sì, indichi in che anni e per quali motivi:

Attualmente assume psicofarmaci?

1 Sì

2 Attualmente non li uso ma li ho assunti in passato

3 No

Se sì, indichi gli psicofarmaci che assume:

Se al termine del percorso diagnostico le venisse consigliato un percorso di tipo psicologico, sarebbe interessato/a a intraprenderlo?

1 Sì, anche se fosse lungo e impegnativo

2 Sì, ma solo se fosse breve e poco impegnativo

3 Credo di sì, ma dovrei consultarmi prima con persone di fiducia

4 Credo di no, ma dovrei pensarci su

5 No

Come ha deciso di sottoporsi a questa valutazione psicologica?

1 Ho deciso da solo/a senza consultare nessuno

2 Ho deciso da solo/a contro il parere degli altri

3 Ho deciso da solo/a incoraggiato dai consigli degli altri

4 Ho ascoltato il parere di altri più di una mia convinzione

Valuti se può aggiungere altre informazioni utili secondo lei alla comprensione della sua attuale situazione psicologica:

Accetto che i miei dati vengano raccolti e archiviati. Per maggiori dettagli, si consulti la nostra Privacy policy^*

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