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Nome e cognome DELLA PERSONA IN VALUTAZIONE (non il proprio)*

Nome e cognome DELLA PERSONA IN VALUTAZIONE (non il proprio)*

Scriva qui il nome e il cognome di chi le ha chiesto di compilare il questionario

Quale tipo di relazione ha con la persona in valutazione?*

Quale tipo di relazione ha con la persona in valutazione?*

Istruzioni

Istruzioni

Le chiediamo di descrivere il comportamento di una persona che conosce bene. Per ognuna delle seguenti 27 affermazioni, per favore metta una crocetta sulla frequenza (Mai o raramente, Qualche volta, Spesso, Molto spesso), che meglio descrive il comportamento della persona in valutazione NEGLI ULTIMI 6 MESI.

1 Mai o raramente
2 Qualche volta
3 Spesso
4 Molto spesso
1. Non presta adeguatamente attenzione ai dettagli o commette errori di distrazione
2. Ha difficoltà a mantenere l'attenzione sui compiti o in attività di svago
3. Non ascolta quando gli altri gli/le parlano
4. Non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti o i suoi doveri
5. Ha difficoltà ad organizzare gli impegni e le attività da svolgere
6. Evita, prova avversione oppure è riluttante ad impegnarsi nelle attività che richiedono uno sforzo mentale sostenuto
7. Perde le cose che gli/le servono per le incombenze o le attività da fare
8. Viene distratto/a facilmente da stimoli estranei o da pensieri irrilevanti
9. E' sbadato/a nelle attività quotidiane
10. Muove di continuo mani e piedi e si agita quando è seduto/a
11. Si alza dalla sedia quando è in aula o in altre situazioni in cui dovrebbe stare seduto/a
12. Si sposta continuamente da un posto all’altro, si sente inquieto/a oppure come se fosse in trappola
13. Ha difficoltà ad intraprendere attività di svago in modo tranquillo (si sente a disagio, inappropriato/a o rumoroso/a)
14. E' “in movimento” oppure agisce come se fosse “guidato/a da un motore” (o si sente come se dovesse essere sempre occupato/a o impegnato/a in qualcosa)
15. Parla eccessivamente (in situazioni sociali)
16. Risponde impulsivamente prima che finiscano di formulare le domande, finisce le frasi degli altri, oppure le anticipa
17. Ha difficoltà ad aspettare il suo turno
18. Interrompe o si inserisce nelle conversazioni o attività altrui senza permesso, oppure fa le cose al posto degli altri
19. Tende a sognare ad occhi aperti quando invece dovrebbe concentrarsi su qualcosa oppure lavorare
20. Ha difficoltà a stare attento/a o sveglio/a in situazioni noiose
21. Si confonde facilmente
22. Subito si annoia
23. Si sente strano/a o sulle nuvole
24. E' pigro/a, si stanca di più rispetto agli altri
25. E' poco attivo/a, ha meno energia rispetto agli altri
26. Si muove lentamente
27. Sembra non riesca ad elaborare le informazioni velocemente come gli altri

La persona in valutazione ha sperimentato alcuni di questi 27 sintomi "spesso" o più frequentemente (ha segnato "Spesso" o "Molto spesso")?

La persona in valutazione ha sperimentato alcuni di questi 27 sintomi "spesso" o più frequentemente (ha segnato "Spesso" o "Molto spesso")?

Se sì, quanti anni aveva la persona in valutazione quando questi sintomi hanno avuto inizio?

Se sì, quanti anni aveva la persona in valutazione quando questi sintomi hanno avuto inizio?

Se sì, in quali ambienti questi sintomi danno problemi alla persona in valutazione?

Se sì, in quali ambienti questi sintomi danno problemi alla persona in valutazione?

Metta una crocetta vicino a tutte le situazioni in cui la persona in valutazione ha difficoltà

Se ha segnato qualcuno degli ambienti di vita in cui i sintomi riducono il funzionamento della persona in valutazione, scriva sotto qualche esempio per ogni ambiente:

Se ha segnato qualcuno degli ambienti di vita in cui i sintomi riducono il funzionamento della persona in valutazione, scriva sotto qualche esempio per ogni ambiente:

(scuola, casa, lavoro, relazioni sociali, tempo libero e hobby)

Valuti se può aggiungere altre informazioni utili secondo lei alla comprensione della situazione psicologica attuale della persona in valutazione:

Valuti se può aggiungere altre informazioni utili secondo lei alla comprensione della situazione psicologica attuale della persona in valutazione:

Accetto che i miei dati vengano raccolti e archiviati. Per maggiori dettagli, si consulti la nostra Privacy policy*

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