Questionario anamnestico
Lo scopo del presente questionario è quello di aiutarci ad avere un quadro completo della situazione. Le chiediamo di rispondere nel modo più completo che le è possibile, così da facilitare il percorso di valutazione che svolgeremo insieme. Nel caso non desideri rispondere a qualche domanda, può scrivere “non desidero rispondere” e lo approfondiremo in seduta.

Nome e cognome*

Nome e cognome*

Ha trascorso tutta l’infanzia e l’adolescenza con entrambi i genitori?

Ha trascorso tutta l’infanzia e l’adolescenza con entrambi i genitori?

(Solo per chi ha trascorso l’infanzia e l’adolescenza con i suoi genitori) Spieghi come erano i rapporti tra i suoi genitori:

(Solo per chi ha trascorso l’infanzia e l’adolescenza con i suoi genitori) Spieghi come erano i rapporti tra i suoi genitori:

(Solo per chi non ha trascorso l’infanzia e l’adolescenza con entrambi i genitori) Spieghi perché non ha trascorso l’intera infanzia e l’adolescenza con entrambi i genitori

(Solo per chi non ha trascorso l’infanzia e l’adolescenza con entrambi i genitori) Spieghi perché non ha trascorso l’intera infanzia e l’adolescenza con entrambi i genitori

Ha fratelli e/o sorelle?

Ha fratelli e/o sorelle?

(Solo per chi ha risposto di avere fratelli e/o sorelle) Indichi quanti/e fratelli/sorelle ha e la loro età:

(Solo per chi ha risposto di avere fratelli e/o sorelle) Indichi quanti/e fratelli/sorelle ha e la loro età:

Altre persone, oltre ai genitori, hanno avuto un ruolo importante nella sua educazione?

Altre persone, oltre ai genitori, hanno avuto un ruolo importante nella sua educazione?

Se sì, indichi quali:

Se sì, indichi quali:

(può dare una o più risposte)

In generale come valuta l’educazione che ha ricevuto dai suoi genitori? Da mia madre:

In generale come valuta l’educazione che ha ricevuto dai suoi genitori? Da mia madre:

In generale come valuta l’educazione che ha ricevuto dai suoi genitori? Da mio padre:

In generale come valuta l’educazione che ha ricevuto dai suoi genitori? Da mio padre:

Indichi come sono in quest’ultimo periodo i rapporti tra lei e i suoi genitori:

Indichi come sono in quest’ultimo periodo i rapporti tra lei e i suoi genitori:

(può dare una o più risposte)

(Solo per chi ha risposto di avere fratelli e/o sorelle) Indichi come sono in quest’ultimo periodo i rapporti tra lei e i/le suoi/e fratelli/sorelle:

(Solo per chi ha risposto di avere fratelli e/o sorelle) Indichi come sono in quest’ultimo periodo i rapporti tra lei e i/le suoi/e fratelli/sorelle:

(Può dare una o più risposte)

Alcune domande che seguiranno possono risultare imbarazzanti. La preghiamo di rispondere lo stesso con sincerità, piuttosto che dare risposte inesatte o reticenti.
Lasci in bianco quelle domande a cui le riesce difficile dare una risposta. Una maggiore conoscenza
delle sue abitudini, dei suoi problemi quotidiani, delle sue esperienze affettive e sessuali è molto
utile per la comprensione della sua condizione psicologica.

Con chi vive attualmente?

Con chi vive attualmente?

Lei è sposato/a fidanzato/a o comunque ha una relazione affettiva importante e stabile?

Lei è sposato/a fidanzato/a o comunque ha una relazione affettiva importante e stabile?

Se sì, valuti la qualità di questa relazione:

Se sì, valuti la qualità di questa relazione:

Indichi se ha altre relazioni sentimentali e/o sessuali (non considerando la relazione a cui si è fatto riferimento)

Indichi se ha altre relazioni sentimentali e/o sessuali (non considerando la relazione a cui si è fatto riferimento)

Fornisca informazioni circa la sua vita sessuale:

Fornisca informazioni circa la sua vita sessuale:

(Può dare una o più risposte)

Nella sua attività sessuale ha problemi o disturbi?

Nella sua attività sessuale ha problemi o disturbi?

(Può dare una o più risposte)

Ha mai avuto esperienze di aborto?

Ha mai avuto esperienze di aborto?

Quanto è soddisfatto/a delle sue relazioni sociali attuali?

Quanto è soddisfatto/a delle sue relazioni sociali attuali?

Quanto era soddisfatto/a delle sue relazioni sociali durante l'infanzia?

Quanto era soddisfatto/a delle sue relazioni sociali durante l'infanzia?

Indichi che tipo di lavoro svolge

Indichi che tipo di lavoro svolge

(Solo per chi svolge un'attività lavorativa)

Il suo lavoro attuale la soddisfa?

Il suo lavoro attuale la soddisfa?

(Solo per chi svolge un'attività lavorativa)

Descriva i suoi rapporti con le persone che lavorano con Lei:

Descriva i suoi rapporti con le persone che lavorano con Lei:

(Può dare una o più risposte) (Solo per chi svolge un’attività lavorativa)

Fornisca alcune informazioni su eventuali problemi di tipo economico:

Fornisca alcune informazioni su eventuali problemi di tipo economico:

(Può dare una o più risposte)

Nel passato

Nel passato

(Può dare una o più risposte)

Pratica qualche sport?

Pratica qualche sport?

Elenchi i suoi 5 passatempi preferiti:

Elenchi i suoi 5 passatempi preferiti:

Negli ultimi 12 mesi ci sono stati cambiamenti rilevanti nella sua vita?

Negli ultimi 12 mesi ci sono stati cambiamenti rilevanti nella sua vita?

(Se sì, li descriva brevemente)

Ha avuto guai con la giustizia?

Ha avuto guai con la giustizia?

Ha l'abitudine di fumare?

Ha l'abitudine di fumare?

Ha l'abitudine di bere caffeina o teina?

Ha l'abitudine di bere caffeina o teina?

Ha l'abitudine di bere vino o alcolici?

Ha l'abitudine di bere vino o alcolici?

Fa uso di droghe leggere, come marijuana o hashish?

Fa uso di droghe leggere, come marijuana o hashish?

Fa uso di droghe pesanti, come anfetamine, eroine, cocaina?

Fa uso di droghe pesanti, come anfetamine, eroine, cocaina?

Ha un appetito che definirebbe regolare?

Ha un appetito che definirebbe regolare?

Fornisca qualche informazione sulle sue abitudini alimentari:

Fornisca qualche informazione sulle sue abitudini alimentari:

(Può dare una o più risposte)

Fornisca qualche informazione sul suo sonno:

Fornisca qualche informazione sul suo sonno:

(Può indicare una o più risposte)

Fornisca qualche informazione su eventuali problemi di sonno che incontra in questo periodo:

Fornisca qualche informazione su eventuali problemi di sonno che incontra in questo periodo:

(Può indicare una o più risposte)

Ha dei tic in questo periodo?

Ha dei tic in questo periodo?

Nella sua vita ha avuto una o più esperienze che lei giudica particolarmente negative o traumatiche?

Nella sua vita ha avuto una o più esperienze che lei giudica particolarmente negative o traumatiche?

Se vuole, provi a descriverle brevemente:

Se vuole, provi a descriverle brevemente:

Ha frequenti sbalzi di umore?

Ha frequenti sbalzi di umore?

Ha mai tentato il suicidio?

Ha mai tentato il suicidio?

Indichi le malattie fisiche di cui soffre attualmente ed elenchi le medicine che sta prendendo per queste malattie:

Indichi le malattie fisiche di cui soffre attualmente ed elenchi le medicine che sta prendendo per queste malattie:

Ha problemi di dolore fisico che la limitano nella sua vita quotidiana?

Ha problemi di dolore fisico che la limitano nella sua vita quotidiana?

Se sì, indichi quali:

Se sì, indichi quali:

Valuti la gravità dei suoi ATTUALI problemi psicologici:

Valuti la gravità dei suoi ATTUALI problemi psicologici:

Descriva brevemente con parole sue i problemi psicologici che attualmente le creano disagi e quando sono iniziati:

Descriva brevemente con parole sue i problemi psicologici che attualmente le creano disagi e quando sono iniziati:

Ha avuto ricoveri per problemi psicologici o psichiatrici?

Ha avuto ricoveri per problemi psicologici o psichiatrici?

In passato ha fatto visite psicologiche o psichiatriche?

In passato ha fatto visite psicologiche o psichiatriche?

Ha intrapreso in passato trattamenti psicologici o psicoterapie?

Ha intrapreso in passato trattamenti psicologici o psicoterapie?

Se sì, indichi in che anni e per quali motivi:

Se sì, indichi in che anni e per quali motivi:

Attualmente assume psicofarmaci?

Attualmente assume psicofarmaci?

Se sì, indichi gli psicofarmaci che assume:

Se sì, indichi gli psicofarmaci che assume:

Se al termine del percorso diagnostico le venisse consigliato un percorso di tipo psicologico, sarebbe interessato/a a intraprenderlo?

Se al termine del percorso diagnostico le venisse consigliato un percorso di tipo psicologico, sarebbe interessato/a a intraprenderlo?

Come ha deciso di sottoporsi a questa valutazione psicologica?

Come ha deciso di sottoporsi a questa valutazione psicologica?

Valuti se può aggiungere altre informazioni utili secondo lei alla comprensione della sua attuale situazione psicologica:

Valuti se può aggiungere altre informazioni utili secondo lei alla comprensione della sua attuale situazione psicologica:

Accetto che i miei dati vengano raccolti e archiviati. Per maggiori dettagli, si consulti la nostra Privacy policy*

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